612事故调查报告优秀6篇
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612事故调查报告篇1
东营市山东滨源化学有限公司“8?31”重大爆炸事故调
查报告
2015年8月31日23时18分,山东滨源化学有限公司(以下简称“滨源公司”)新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故,造成13人死亡,25人受伤,直接经济损失4326万元。
事故发生后,国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示;省委书记姜异康、省长郭树清亲临事故现场指导救援工作,要求全力抢救伤员,最大程度减少人员伤亡,严查原因、严肃处理、严格要求,坚决防止此类事故再度发生。国家安监总局党组成员、总工程师王浩水亲赴事故现场,指导事故处置和调查工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(安委督〔2015〕16号),对该起事故查处实行了挂牌督办。副省长张务锋率省有关部门负责同志,连夜赶赴事故现场,指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号),省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和东营市政府负责同志和有关人员组成的滨源公司“8?31”重大爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请省检察院派员参加,同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组,开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位基本情况。
滨源公司成立于2014年3月13日,注册资本8800万元,注册地点为山东省东营市利津县刁口乡,企业员工210人,董事长兼总经理李培祥。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和质量安全环保办、研发中心、内审办等三个直属办公室。其中,生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办;二胺车间下辖硝化工段(即:混二硝基苯装置)、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。
(二)建设项目基本情况。
滨源公司新建2万吨/年改性型胶粘新材料联产项目(以下简称“项目”)建设地点在利津滨海新区化工项目聚集区,位于利津县刁口乡银海三路以北、金河一路以东,总占地约m2(540亩),该项目占地约m2(236亩),属于危险化学品生产项目。该项目工艺技术由浙江奇彩环境科技有限公司技术副总胡章云以个人名义提供工艺包并与滨源公司签订有技术转让协议。工艺技术最早由浙江大学与浙江龙盛集团股份公司共同研制开发,浙江安诺芳胺化学品有限公司(以下简称“安诺公司”)、四川北方红光特种化工有限公司(以下简称“北方公司”)采用该工艺的生产装置已平稳运行3年以上,属成熟工艺技术,与胡章云所提供的工艺包基本吻合。该项目主要装置:混二硝基苯装置及配套废酸处理装置、煤制氢装置、苯二胺装置、苯二酚装置、硫铵装置及配套公用辅助装置;主要原料:苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、纯碱、氢气、液氨、双氧水;主要产品:间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间苯二酚;中间产品:间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯等。
该项目于2014年10月31日取得东营市安监局出具的安全条件审查意见书(东危化项目安条审字〔2014〕264号),2015年4月16日取得东营市安监局出具的安全设施设计审查意见书(东危化项目安设审字〔2015〕423号)。2015年4月10日取得利津县住建局颁发的建设用地规划许可证(地字第-05号)。2015年8月13日,东营市环保局批复同意了该公司提交的环境影响评价报告。2015年8月14日该公司向利津县消防大队申请消防审核,因格式上不符合规定,利津县消防大队于8月31日作出不予受理决定。目前,该项目的混二硝基苯装置(以下简称“硝化装置”)基本建成,硝化配套的废酸处理装置以及后续的煤制氢装置、苯二铵装置、苯二酚装置等正在建设中。
(三)事故装置和设备设施情况。
发生事故的硝化装置位于厂区中南部,布置在封闭厂房内,主体为二层钢混结构,主要设备包括:硝化机、硝化再分离器、预洗机、预洗再分离器等,其中,硝化机共8台,外形为立式盆盖底,公称容积10m3。主要工艺流程:采用“苯连续硝化法”生产中间产品混二硝基苯。原料苯在硫酸为溶剂的条件下,与硝酸反应生成硝基苯;硝基苯进一步与硝酸反应生成混二硝基苯。其中,间二硝基苯85%左右,邻二硝基苯12%左右,对二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、预洗、中和、尾气吸收和硝化物接收。
事故中受到破坏的储罐区位于硝化装置南侧,罐区内的储罐均为立式罐,从东到西依次为:中间产品混二硝基苯储罐,原料石油苯储罐1和石油苯储罐2以及用于硝化后续装置的甲醇储罐和醋酸丁酯储罐。事故发生时石油苯储罐1内约存有670m3苯,其它为空罐。
事故涉及的主要危险物料有:苯、硝酸、硫酸、硝基苯、间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过。
2015年8月28日,经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准,硝化装置投料试车。28日15时至29日24时,先后两次投料试车,均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好,造成温度波动大,运行不稳定停车。
8月31日16时38分左右,企业组织第三次投料。投料后,4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大,最高达到96℃(正常温度60-70℃);5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大,最高达到℃(正常温度60-80℃)。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温,中控室调大了循环冷却水量。期间,硝化装置二层硝烟较大,在试车指导专家建议下再次进行了停车处理,并决定当晚不再开车。22时24分停止投料,至22时52分,硝化机温度趋于平稳。
为防止硝化再分离器(x1102)中混二硝基苯凝固,车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中,试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出,但未成功。之后,又到装置一层,将硝化再分离器下部物料放净管道(dn50)上的法兰(位置距离地面约高)拆开,此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门,硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出,先是有白烟冒出,继而变黄、变红、变棕红。见此情形,部分人员撤离了现场。
放料2-3分钟后,有一操作人员在硝化厂房的东北门外,看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰,随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外。23时18分05秒(dcs时间,校核后的北京时间为23时19分30秒)硝化装置发生爆炸。
(二)应急处置情况。
东营市委、市政府和利津县委、县政府主要领导接报后立即启动应急预案,迅速赶赴事故现场,成立现场救援指挥部,设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障、善后工作七个专项工作小组,由东营市赵豪志市长任总指挥,组织指挥救援工作。9月1日4时,明火扑灭后,现场指挥部迅速组织专家认真分析、研判现场情况,制定失联人员搜救和应急处置方案,全力展开援救工作,先后调集化工、环保、消防、武警等专业技术人员70余人,调用消防搜救犬9只,24小时不间断进行现场拆解和大范围、地毯式搜寻。组织医护、公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和dna比对,截止9月5日12时,全部确定了遇难者身份。
三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响
(一)事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
本次事故造成13人死亡,25人受伤;直接经济损失4326万元。
(二)事故对周边的破坏情况。
事故造成硝化装置殉爆,框架厂房彻底损毁,爆炸中心形成南北、东西18m、深的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌;南侧甲类罐区带料苯储罐(苯罐内存量吨,约670m3,占总容积的%)爆炸破裂,苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波,造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
车间负责人违章指挥,安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料,混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下,自高处排向一楼水泥地面,在冲击力作用下起火燃烧,火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备,使其中含有二硝基苯的物料温度升高,引发爆炸,是造成本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1.滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠,无视国家法律,安全生产主体责任不落实,项目建设和试生产过程中,存在严重的违法违规行为。
(1)违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前,擅自开工建设;在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后,逃避监管,不执行停止建设指令,擅自私自开工建设。
(2)违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规范》对事故装置进行“三查四定”,未组织试车方案审查和安全条件审查,未成立试车管理组织机构,违规边施工、边建设、边试车,试车厂区违规临时居住施工人员,未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。
(3)违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下,该企业主要负责人擅自决定投料试车;分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下,先后两次违规组织进行投料试车,严重违反《山东省化工装置安全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。
(4)强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后,车间和工段负责人,违反相关规定,强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰,打开了放净阀,向地面排放含有混二硝基苯的物料。
(5)安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成,安全设施设备未全部投用,投用的安全设施设备未处于正常运行状态;未按照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定,对建设项目安全设施进行检验、检测,安全设施不能满足危险化学品生产、储存的安全要求。
(6)安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生产法》等法律法规要求,安全管理制度不健全,安全生产责任制不完善,从业人员未按照规定进行安全培训,未严格进行工艺、技术知识培训及相关模拟训练,没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程,没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。
2.负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位。
(1)利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,在对滨源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后,跟踪落实整改情况不力,未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行为;落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴化工科技有限公司“8?22”爆炸着火事故的通报》(鲁政办发明电〔2015〕64号,以下简称64号明电)文件要求不到位,未及时发现和制止企业违规投料试车行为;督促企业落实安全生产主体责任不力。
(2)东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到位,对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格,未发现该公司已实际开工建设行为;跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先建问题不力。
(3)利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对全县危险化学品监管和监督检查部署不力,未发现事故企业违规购置、使用硝酸问题,对易制爆危险化学品监管不力;对企业违规行为查处不力。
(4)利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对未批先建项目消防安全检查工作开展不力,未发现处于办理消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设;未认真落实易燃易爆危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为检查重点的要求,致使违法建设行为一直未能消除。
(5)利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位,对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设行为采取措施不力;虽多次进行检查,但未按照法律法规要求加大惩治力度,致使违法建设行为一直未能消除。
(6)利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位,违规为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续;对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力,致使违法建设行为一直未能消除。
3.地方政府安全生产监管职责落实不力。
(1)利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位,未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查;履行安全生产属地管理责任不力,对辖区企业安全生产工作组织领导不力,督促企业落实安全生产主体责任不到位;主动开展安全生产监管工作力度不够;配合有关部门开展专项监督检查不力;对企业未批先建问题未予处置。
(2)利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位,未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查;对安全生产工作不够重视,对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实;履行安全生产属地管理责任不力,督促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到位。
(3)东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位,对64号明电要求执行不到位;组织全市安全生产工作不到位,对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实;督促指导有关职能部门和利津县党委政府落实安全、审批监管责任不到位。
(三)事故性质。
经调查认定,山东省东营市山东滨源化学有限公司“”重大爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)免予追究责任人员。
滨源公司副总经理刘树海、车间主任陈国民、工段长薄其星已在事故中死亡,免于追究责任。
(二)公安机关已采取措施人员。
1.李培祥,中共党员,滨源公司董事长兼总经理。2015年9月1日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留,9月15日被执行逮捕。
2.邓学振,中共党员,滨源公司环境安全办公室主任,2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
3.古鹏飞,滨源新材料有限公司质量安全环保办公室主任(借调至滨源公司帮助工作),2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
3.王志远,群众,利津县安监局危险化学品监督管理股负责人(事业单位工作人员)。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,违规受理事故企业建设项目安全审查手续;对事故企业安全生产工作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其降低岗位等级处分。
9.郑永俊,中共党员,利津县公安消防大队副书记、大队长(现役)。贯彻落实国家消防法律法规不到位,对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定,建议给予其记大过处分。
12.崔树功,群众,利津县环保局主任科员,分管环境监察大队工作。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位,发现和查处事故企业未批先建问题不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
14.薄国本,中共党员,利津县公安局副局长,分管治安管理大队工作。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位;督促指导易制爆危险化学品监管工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
18.李维国,中共党员,2009年4月至2015年7月任利津县安监局党组书记、局长;2015年7月至今任利津县环保局党组书记、局长。在担任县安监局局长期间,贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,安排部署安全生产大检查不到位,督促指导危险化学品企业安全生产不力,对事故企业未批先建问题查处不力;在担任县环保局局长期间,贯彻落实国家环境保护法律法规不到位,对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
19.张顺,中共党员,利津县住建局党组书记、局长。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位,违规批准事故企业项目建设手续;对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
20.王炳芳,中共党员,利津县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家危险化学品管理和消防法律法规不到位;督促指导易制爆危险化学品监管不力;督促指导消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
21.刘相永,中共党员,东营市安监局党组成员、副局长,分管危险化学品监督工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对事故企业项目安全手续审批把关不严;督促指导下属科室履行安全生产监管职责不到位。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
23.李辉,中共党员,东营市安监局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;督促指导市安监局及利津县政府和安监局严格履行审批、监督检查职责不到位,未能发现和制止事故企业违规投料试车行为。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
24.燕振诚,中共党员,利津县委副书记、县长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位,领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力;对乡镇政府、职能部门履职要求不严;对企业加强安全生产、落实安全生产责任制督促、检查不到位;对企业未批先建督促、检查、处置不力,源头治理不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记大过处分。
26.杨梦斌,中共党员,东营市政府副市长(联系、督导刁口乡安全生产工作)。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;落实督导责任不力,工作开展不细致、不到位,未深入企业现场督导检查。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记过处分。
27.田青云,中共党员,东营市委常委、市政府党组副书记、副市长,负责市政府常务工作,负责发展改革、安全生产、应急管理等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;组织部署开展全市安全生产监管工作不到位,督促指导利津县委县政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定,建议给予其行政记过处分。
(四)问责人员及单位建议。
1.赵豪志,中共党员,东营市委副书记、市政府党组书记、市长。东营市各级政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位;利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此,作为东营市市长、市安委会主任,赵豪志同志负有重要领导责任。建议由省政府分管领导对其诫勉谈话。
2.申长友,中共党员,东营市委书记。东营市各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署,特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位;东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位,利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此,按照“党政同责、一岗双责”要求,作为东营市委书记,申长友同志负有重要领导责任。建议由省委、省政府领导对其诫勉谈话。
3.责成利津县委、县政府向东营市委、市政府作出深刻检查;东营市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。
(五)行政处罚建议。
1.按照《安全生产法》第九十一条的规定,山东滨源化学有限公司董事长兼总经理李培祥终身不得担任化工和危险化学品行业生产经营单位的主要负责人;责成东营市安监局,按照《安全生产法》第九十二条的规定,对其处上一年收入60%的罚款;
2.责成东营市安监局,按照《安全生产法》第一百零九条的规定,对山东滨源化学有限公司处200万元罚款。
六、事故防范措施建议
(二)进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和负有安全监管职责的部门,要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理,严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产(运行)和竣工验收等关口,及时纠正和查处各类违法违规建设行为;建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系,对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的,发现一处,查处一起,并依法追究有关单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》和《山东省化工装置安全试车十个严禁》提出的各项措施要求。要将危险化学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点,建立和落实跟踪督查制度。
(三)进一步严格从业人员的准入条件。严格操作人员的招录条件,涉及“两重点一重大”(重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的企业,应招录具有高中(中专)以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员,确保从业人员的基本素质,逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用。要加强化工安全从业人员在职培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强应急处置能力。
(四)进一步加强化工企业安全生产基础工作。化工企业要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国家安监总局令第64号),严禁违章指挥和强令他人冒险作业,严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)和有关标准规范,装备自动控制系统,对重要工艺参数进行实时监控预警,采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段,及时判断发生异常工况的根源,评估可能产生的后果,制定安全处置方案,避免因处理不当造成事故。
(五)进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府令第260号)等规章的规定,建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系,切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工,真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。
“8?31”着火爆炸事故调查组
山东省政府山东滨源化学有限公司
612事故调查报告篇2
一、工地安全事故发生经过:
20xx年7月13日下午17时40分左右,在xx大厦施工现场,施工基础桩混凝土浇灌时,由于中xxxxx罐车司机xx在未明确现场指挥的情况下,擅自倒车,在倒车时轻微擦伤xxx总公司所属的工地工人xx头部,双方发生争执,经现场监理人员及甲方工程师及时制止,控制了事态进一步扩大。由于我们没有意识到此次安全事故的严重性,没有第一时间向贵局上报。事故发生后司机报交警处理,因事发现场在建筑工地,交警通过110转报市安监局。贵局接报后高度重视,x局长亲赴现场了解情况及指导事故善后处理工作,并亲自到医院看望伤者,伤者经xx医院进行ct检查及医生诊断为轻微伤,伤者xx于当晚8点回到工地办公室,并与司机xx在双方自愿的情况下,当事人经友好协商,已签定和解《协议书》。
20xx年7月16日(周一)上午9时30分,贵局x局长助理就上述安全生产事故组织我们相关单位负责人及当事者于指挥部办公室召开现场会议。从这次安全生产事故中,也反应出我们对安全生产没有高度重视,工作中存在着许多不足之处,且本次安全生产事故未按规定及时上报经贵局,施工现场用电乱接乱拉,施工现场管理混乱,现场存在着安全隐患,我们今后一定要吸取教训,加强管理,把安全生产放在首位,责任到每一个岗位,并坚决按贵局下发的《强制性决定书》暂时停工整顿。
二、工地安全事故发生原因:
虽然司机xx麻痹大意是本次事故发生的直接原因:但这次事故发生不是偶然的,是由于下列原因造成的:
1、现场未严格落实安全生产责任制,专职安全员未采取严格控制车辆作业;
2、现场作业环境差,机械设备及临时电线架设零乱;
3、现场文明施工差,临时道路混乱;
4、现场管理人员对处理突发事件缺乏应急能力,重视不足。
三、工地安全事故处理结果:
1、工地全面停工整改,整改完毕并自检合格后再申请复工;
2、责成事故责任人(司机xx)承担伤者医疗费用;(已落实,附双方和解《协议书》。
3、召开施工现场安全生产会议,举一反三,要从中吸取深刻教训;已形成《会议纪要》。
4、对施工单位安全负责人及监理单位负责人进行警告处分;
5、要求施工单位补充调整安全生产应急预案,并进行必要的演练。
四、防止类似事件发生的采取措施:
1、当施工现场发生安全事故时,施工单位应按规定及时上报,并带当事人到现场办公室处理,如果发生争执及时制止,控制事态扩大,不因小事故而引发大问题。
2、发生事故后,各相关单位负责人必须第一时间赶到现场,及时控制事态发展,指挥抢救伤员,并视事故严重程度启动应急救援预案,事发现场无法控制或可能造成严重后果的,必须打电话向有关部门求助,并报上级主管部门。
3、事故平息后,施工单位应按规定对生产安全事故进行调查分析,制定防范措施,对应急预案的整个过程进行评审、分析和总结,找出预案中存在的不足,并进行评审及修订,使以后的应急预案更加完善,遇到紧急情况能处理及时。
4、在今后的`工作中,项目部要认真学习和执行有关的安全生产管理文件,加强安全生产管理工作,保证生产安全事故应急救援预案的可靠性,有效预防、及时控制和消除各类不安全因素。
5、当新员工进场时,项目部应及时组织进行以国家安全法律法规、企业安全制度、施工现场安全管理规定及各工种安全技术操作规程为主要内容的三级安全教育培训和考核。
6、对于外来人员及车辆进入工地,要求门卫进行检查登记,由项目部统一指挥管理。
7、严格执行国家、省、市安监局及住建部对工地现场安全文明施工及安全和生产的规定和要求,对违反者要有完善的处罚措施。
612事故调查报告篇3
xxx:
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
612事故调查报告篇4
题目“***”事故调查处理报告
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安
全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责
任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次
要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、
管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业提供资料的复印件
(2)现场照片
(3)现场示意图
(4)笔录复印件
(5)行政处罚的.法律文书
(6)刑事处罚的法律文书
(7)罚款收据复印件
(8)行政处分的复印件
(9)党内处分的复印件
(10)其它需要提交的有关材料等
612事故调查报告篇5
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
(1)生产过程;状态
(2)事故中的当事人的行为、语言表述
(3)事故状态
(4)事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
(1)救援过程
(2)抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二)事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的`刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印峻。
包括:
(1)企业提供资料的复印峻
(2)现场照片
(3)现场示意图
(4)笔录复印峻
(5)行政处罚的法律文书
(6)刑事处罚的法律文书
(7)罚款收据复印峻
(8)行政处分的复印峻
(9)党内处分的复印峻
(10)其它需要提交的有关材料等
612事故调查报告篇6
20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起,2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤,其中11人重伤,3人轻伤,1例外架倒塌事故(无人员伤亡),直接经济损失1066549元。从事故类别来看,8起高处坠落事故,3起物体打击事故,1起起重事故,1起车辆伤害事故,1起架体倒塌事故。
上述事故类别中,高处坠落事故中造成7人重伤,1人轻伤;物体打击事故造成2人重伤,1人轻伤;起重事故造成1人轻伤;车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看,高处坠落为各类事故之首,造成的伤害人数累计也最多,其次是物体打击和起重伤害事故。
建筑工地五大伤害事故中,高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点:
1、从脚手架或垂直运输设施坠落(重伤2人)
2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落(重伤1人)
3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落(重伤1人)
4、从施工安装中的工程结构上坠落(重伤1人)
5、从机械设备上坠落(0人)
6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落(重伤3人,)其次的物体打击事故中:
1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤(重伤1人)
2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤(重伤0人、轻伤0人)
3、器具、硬物的击伤(重伤1人,轻伤1人)
4、碎屑、破片的飞溅伤害
5、车辆伤害造成2人重伤,起重伤害造成1人轻伤。
20xx年高处坠落事故为6起,造成的人员伤亡为8人,20xx年度为8起,造成8人不同程度受伤(其中重伤7人,轻伤1人)。从数字上面看,高处坠落事故并没有得到很好的控制,较20xx年(22起)相比,虽然总体事故率有所下降,但是从事故类别来看,高处坠落事故始终站各类事故之首,发生部位相对也较为分散,这说明项目在注重各类易发高处坠落部位(如各类临边洞口)的防护后,相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。
在项目检查过程中发现,项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范,使用的人字梯用木板拼制,中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具,在人员登高时稍一用力,极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时,用木板穿在下面的钢筋空隙里面,直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋,周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上,基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护,但是个别小型洞口,临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故,也正是工人在这些部位走动,造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患,在20xx年度的安全检查中,尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设,现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护,都应该督促现场安全员加强安全管理。
还有就是起重伤害事故,个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业,对此现象,公司已发文各项目部,在检查过程中如再发现类似现象,将严格按照文件执行,发现一起处理一起,绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患,从而减少事故的发生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中,1起为无法预料的心脏病猝死,另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故,两起事故赔付金额为320000元,占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工,但是项目安全管理方面还是未引起重视,造成该起事故的发生。项目安全员反映说,有时候为了赶工期,分包班组会突击从外面调人进场,并未在安全部门备案,造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理,安全部每到一个项目,都会督促项目加强人员备案登记制度,即使工期紧张,人员登记备案也不应疏忽,应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中,安全部将采取对现场人员抽查,然后在实名制名单里面核实,对严重违反备案登记的项目,严厉惩处,并予以公示。争取在短期内,有一个好的改观。
安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作,目前公司承揽项目多,分布地域广,在建的21个项目中,因其施工特点不同,承包模式不同,所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中,造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素,个人安全意识,永远是事故产生的首要因素。所以,在以后的安全管理工作中,加强人员安全意识宣传教育,强化专职安全管理人员教育培训,大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备,是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度,加强隐患排查整改措施力度,是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改,从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施,形成一种有效地的约束力。
安全管理,预防为主;防微杜渐,警钟常鸣!