调查报告应当以客观、中立的态度来对待所研究的主题，避免个人偏见的影响，调查报告是一个客观记录调查过程和结果的文献，具有事实性和权威性，以下是小淘范文网小编精心为您推荐的828事故调查报告优秀7篇，供大家参考。

828事故调查报告篇1

20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起，2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤，其中11人重伤，3人轻伤，1例外架倒塌事故（无人员伤亡），直接经济损失1066549元。从事故类别来看，8起高处坠落事故，3起物体打击事故，1起起重事故，1起车辆伤害事故，1起架体倒塌事故。

上述事故类别中，高处坠落事故中造成7人重伤，1人轻伤；物体打击事故造成2人重伤，1人轻伤；起重事故造成1人轻伤；车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看，高处坠落为各类事故之首，造成的伤害人数累计也最多，其次是物体打击和起重伤害事故。

建筑工地五大伤害事故中，高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点：

1、从脚手架或垂直运输设施坠落（重伤2人）

2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落（重伤1人）

3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落（重伤1人）

4、从施工安装中的工程结构上坠落（重伤1人）

5、从机械设备上坠落（0人）

6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落（重伤3人，）其次的物体打击事故中：

1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤（重伤1人）

2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤（重伤0人、轻伤0人）

3、器具、硬物的击伤（重伤1人，轻伤1人）

4、碎屑、破片的飞溅伤害

5、车辆伤害造成2人重伤，起重伤害造成1人轻伤。

20xx年高处坠落事故为6起，造成的人员伤亡为8人，20xx年度为8起，造成8人不同程度受伤（其中重伤7人，轻伤1人）。从数字上面看，高处坠落事故并没有得到很好的控制，较20xx年（22起）相比，虽然总体事故率有所下降，但是从事故类别来看，高处坠落事故始终站各类事故之首，发生部位相对也较为分散，这说明项目在注重各类易发高处坠落部位（如各类临边洞口）的防护后，相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。

在项目检查过程中发现，项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范，使用的人字梯用木板拼制，中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具，在人员登高时稍一用力，极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时，用木板穿在下面的钢筋空隙里面，直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋，周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上，基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护，但是个别小型洞口，临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故，也正是工人在这些部位走动，造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患，在20xx年度的安全检查中，尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设，现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护，都应该督促现场安全员加强安全管理。

还有就是起重伤害事故，个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业，对此现象，公司已发文各项目部，在检查过程中如再发现类似现象，将严格按照文件执行，发现一起处理一起，绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患，从而减少事故的发生。

20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起为无法预料的心脏病猝死，另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故，两起事故赔付金额为320000元，占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工，但是项目安全管理方面还是未引起重视，造成该起事故的发生。项目安全员反映说，有时候为了赶工期，分包班组会突击从外面调人进场，并未在安全部门备案，造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理，安全部每到一个项目，都会督促项目加强人员备案登记制度，即使工期紧张，人员登记备案也不应疏忽，应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中，安全部将采取对现场人员抽查，然后在实名制名单里面核实，对严重违反备案登记的项目，严厉惩处，并予以公示。争取在短期内，有一个好的改观。

安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作，目前公司承揽项目多，分布地域广，在建的21个项目中，因其施工特点不同，承包模式不同，所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中，造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素，个人安全意识，永远是事故产生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加强人员安全意识宣传教育，强化专职安全管理人员教育培训，大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备，是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度，加强隐患排查整改措施力度，是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改，从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施，形成一种有效地的约束力。

安全管理，预防为主；防微杜渐，警钟常鸣！

828事故调查报告篇2

一：事故概况

事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)

事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x(：左右)

事故发生地点：xx车间岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：xx万元

(1)直经济损失(元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2)事故发生的具体时间、地点;

(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5)事故的报告经过;

(6)事故抢救及事故救援情况;

(7)事故的善后处理情况;

(8)其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

(1)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(2)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(3)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

(3)设备严重失修或超负荷运转;

(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

828事故调查报告篇3

一、企业名称：沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡

二、企业类别：煤炭工业 企业性质：民营

三、直属监管部门：沐川县安监??

四、事故发生时间：二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故发生地点：123b6掘进碛头

六、受伤情况：伤一人

七、事故经过

20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，1

8：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业，首先由代班组长巫良兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯，巫良兵派人设好警戒，放炮员周其森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规

程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

20xx.x.x

828事故调查报告篇4

王海林受伤事故报告

一、事故经过

6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨

二、安全生产事故分析：

20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

__年_月_日

828事故调查报告篇5

xxx：

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

（1） 生产过程；状态

（2） 事故中的当事人的行为、语言表述

（3） 事故状态

（4） 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

（1） 救援过程

（2） 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的`原因和事故性质

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二） 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。

xxx

20xx年x月xx日

828事故调查报告篇6

一、事故基本情况

事故发生时间：xx

1、事故地点：xx

2、事故类别：xx

3、事故原因：xx

7、事故严重级别：轻伤

二、事故详细经过

xx

三、事故原因分析

（一）直接原因：

崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、xx，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、xx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、xx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。

5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

五、预防事故重复发生的措施

1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故有关材料

3、现场照片

xx事故调查组

xx年x月x日

828事故调查报告篇7

20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

（二）相关单位情况

1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦b1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

3、监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

（三）工程项目基本情况

1、工程项目整体情况。

天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535k7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

2、工程劳务分包合同签订情况。

事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为gf-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

3、工程施工情况。

该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

二、事故发生经过、瞒报核查情况

（一）事故发生经过及善后情况

20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

（二）事故瞒报及核查情况

事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（gb6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

（二）间接原因

1、山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

2、开发区监理公司

对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

（三）事故性质

经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1、程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

2、何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

3、周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

4、张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（gb/t50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1、山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

2、开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任

山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任

中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。

中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。